ECMO - ECLS Assistência Cardiopulmonar Extracorpórea Prolongada.

Aspectos Gerais da ECMO e da ECLS.

O emprego de um tipo especial de oxigenadores de membranas para proporcionar ventilação extracorpórea de longa duração encontra-se em franca ascensão em todo o mundo, como fruto da incorporação das novas tecnologias em todas as áreas do conhecimento humano, notadamente na área da saúde. Por se tratar de uma tecnologia de alta complexidade e, em consequência, de custos elevados, as variantes da assistência ventilatória e circulatória extracorpóreas, comumente conhecidas pelas siglas ECMO e ECLS, são mais utilizadas nos países com melhores índices econômicos e maiores investimentos na área da saúde. Em nossa região, a América Latina, há no momento um movimento extremamente positivo, com o intuito de oferecer essas tecnologias derivadas da tecnologia extracorpórea a um número cada vez maior de pacientes, como a única alternativa capaz de resgatar vidas, sempre que a deterioração das funções cardiopulmonares alcança níveis que superam o potencial terapêutico das medidas convencionais.

A publicação de mais de 1.000 artigos sobre a ECMO, entre Janeiro de 2009 e Maio de 2011 indica claramente um acentuado interesse nessa tecnologia que recebeu um impulso adicional com seu uso no tratamento de pacientes portadores de pneumonias secundárias à gripe produzida pela endemia do vírus H1N1.

Notas Históricas

A tecnologia extracorpórea é um claro e impressionante exemplo da convergência entre a bioengenharia, a fisiologia e a farmacologia. A circulação extracorpórea migrou da sala de operações para a unidade de terapia intensiva em 1972. Nos anos seguintes, o uso da circulação extracorpórea no tratamento da insuficiência respiratória ou circulatória, cresceu substancialmente.

As técnicas de suporte mecânico das funções cardiorespiratórias são, frequentemente, objeto de numerosas denominações. O uso da máquina coração-pulmão nasi sala de operações no modo veno-arterial, com a finalidade de prover suporte cardiopulmonar total para a cirurgia cardiovascular corresponde ao bypass cardiopulmonar, mais conhecido como circulação extracorpórea, cuja sigla CEC é amplamente usada. Quando usada com canulação extra-torácica para propiciar suporte ventilatório prolongado a técnica é denominada ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), ECLS (extracorporeal life support), ECLA (extracorporeal lung assist) ou ECCO2R
Setor de ECMO neonatal em uso A figura acima ilustra um leito de ECMO neonatal em uso - Todos os componentes necessários reunidos ilustram com bastante precisão a complexidade da técnica, se comparada a um sistema de circulação extracorpórea usual.
(extracorporeal CO2 removal). Quando a técnica é usada com canulação extra-torácica para o suporte da função cardíaca, é denominada CPS (cardiopulmonary support). O suporte da função cardíaca também pode ser feito com o uso das bombas, sendo a oxigenação efetuada nos pulmões do paciente. Nesse caso temos o suporte ventricular direito e esquerdo ou o suporte bi-ventricular. Apesar de todas essas denominações, todas utilizadas para representar o emprego de oxigenadores de membranas com a finalidade de proporcionar suporte às funções respiratórias ou circulatórias, a sigla ECLS, mais amplamente, representa todo um conjunto desses métodos utilizados para o suporte ventilatório ou circulatório pela aplicação de dispositivos mecânicos.

Desde os anos sessenta, surgiu a idéia de utilizar a circulação extracorpórea para prover assistência mecânica (ventilatória ou circulatória). Buscava-se, desse modo, assegurar a normalidade das trocas gasosas e, ao mesmo tempo, oferecer um "certo repouso" aos pulmões para permitir a recuperação das alterações introduzidas pelo processo patológico.

Hill, em 1972, obteve sucesso com o suporte cardiorespiratório, pela primeira vez, em um paciente adulto. Em 1976 o método foi usado pioneiramente no tratamento da insuficiência respiratória neonatal, após numerosas tentativas sem êxito, realizadas durante a década anterior, à partir de 1965. Robert Bartlett, da Universidade de Michigan, tem sido o grande propulsor dessa tecnologia; é responsável pelo desenvolvimento e aperfeiçoamento do método e pelo treinamento de numerosos profissionais que criaram outras unidades para a aplicação das técnicas de ECLS, tanto em crianças como em pacientes adultos. Bartlett é também o mentor da Extracorporeal Life Support Organization que congrega os profissionais e os serviços que se dedicam àqueles procedimentos.

ECMO e ECLS não são sinônimos, mas referem-se à tecnologias semelhantes. A denominação ECMO é mais antiga; é a sigla para Extracorporeal Membrane Oxygenation, que significa o suporte ventilatório prolongado com oxigenadores de membranas. Como as técnicas de circulação extracorpórea também são usadas para o suporte circulatório, surgiu a sigla ECLS, mais atual e abrangente, derivada de Extracorporeal Life Support.

Na atualidade, a denominação ECLS é a preferida. O ECLS, como vimos, representa o conjunto de técnicas de circulação extracorpórea utilizadas para assistência a pacientes que apresentam insuficiência respiratória e/ou cardíaca severas.

A terapia intensiva convencional é sempre a primeira escolha para o manuseio dos pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda ou agudizada e/ou insuficiência cardíaca. Quando, apesar da terapia máxima possível, que inclui o uso de respiradores mecânicos, a sobrevida torna-se altamente improvável, a aplicação das técnicas de suporte ventilatório e/ou circulatório extracorpóreo prolongados pode constituir-se numa alternativa eficaz.

O ECMO é a forma mais frequente de ECLS. A sua principal indicação é a doença respiratória do recém-nato. Indica-se o ECMO quando a chance de sobrevida dos neonatos, com o manuseio convencional, torna-se inferior a 20%.

Pacientes adultos, embora com resultados menos favoráveis, quando comparados aos resultados obtidos em crianças de baixo peso, igualmente são beneficiados pela aplicação dessas técnicas que permitem a realização das trocas gasosas de um modo extra-pulmonar, como ou sem suporte associado da função ventricular direita, esquerda ou de ambos os ventrículos.