ECMO - ECLS Assistência Cardiopulmonar Extracorpórea Prolongada.

Canulações dos Vasos para a ECMO

Os procedimentos mecânicos são essenciais na maioria dos tratamentos. A administração de diuréticos na insuficiência ventricular esquerda aguda, por exemplo, requer a punção ou canulação de uma veia. O mesmo ocorre com o tratamento das crises de hipoglicemia e outras situações clínicas, urgentes ou eletivas. A ECMO, sob esse aspecto, não é diferente. O estabelecimento e a adequada manutenção de acessos vasculares é essencial para que o sangue possa ser removido do sistema venoso, oxigenado em um sistema mecânico previamente montado e devolvido ao paciente, seja através o sistema arterial (ecmo veno-arterial) seja através o sistema venoso (ecmo veno-venosa).

A primeira consideração a ser feita refere-se ao ambiente em que as canulações devem ser realizadas. Idealmente, as canulações devem ser feitas no ambiente de terapia intensiva em que a ECMO será realizada. Entretanto, devido a diversas circunstâncias, alguns pacientes precisam ser atendidos em condições de extrema urgência ou emergência e, além disso, as instabilidades respiratórias ou circulatórias podem recomendar a canulação imediata, evitando qualquer movimentação ou transporte dos pacientes.

O suporte extracorpóreo pode ser oferecido em duas modalidades principais: 1. ECMO veno-venosa, que oferece excelente suporte respiratório, e 2. ECMO veno-arterial, que oferece suporte respiratório e cardíaco. Quando se trata de oferecer simplesmente um suporte respiratório, a preferência das equipes recai sobre a ECMO veno-venosa, nos dias atuais, desde que o comprometimento associado da função cardíaca seja mínimo e passível de ser otimizado com doses baixas de agentes inotrópicos.

As diferenças mais importantes entre as duas modalidades são:

1. A PaO2 é mais elevada na ECMO veno-arterial. Nessa modalidade a PaO2 pode ser mantida com facilidade entre 60-150 mmHg. Na ECMO veno-venosa, em geral a PaO2 resultante oscila entre 45 e 80 mmHg.

2. A ECMO veno-arterial reduz significativamente a pré-carga e a pressão de pulso; em contrapartida aumenta a pós-carga. Na ECMO veno-venosa não há efeitos sobre a pré ou a pós-carga.

3. Se houver um shunt da direita para a esquerda, a SaO2 na aorta será reduzida na ECMO veno-arterial. Ao contrário, a SaO2 na aorta será elevada na presença de shunt da direita para a esquerda.

Na ECMO veno-venosa o sangue é removido da circulação venosa sistêmica, habitualmente do átrio direito, da veia jugular interna ou da veia femoral. Após a oxigenação extracorpórea, o sangue oxigenado é introduzido no arco aórtico através da artéria carótida comum ou na porção distal da aorta, via artéria femoral.

CANULAÇÕES PARA A ECMO NEONATAL

A canulação vascular é habitualmente feita na unidade de terapia intensiva neonatal ou pediátrica, sob sedação adequada e após a administração de curare para o bloqueio neuromuscular e consequente imobilização completa. A administração prévia de uma substância curarizante (a escolha é da equipe e deverá constar do protocolo de curarização) é de grande importância para minimizar os riscos de embolia gasosa durante a canulação venosa.

Posição para a canulação cervical. Os vasos escolhidos para a canulação em neonatos são os vasos do pescoço - artéria carótida comum direita e veia jugular interna direita. O paciente é posicionado com um coxim sob o pescoço para facilitar a visualização da região cervical e dos vasos cervicais; a cabeça é voltada para a esquerda com o mesmo objetivo, conforme ilustra a figura 1.

Após o posicionamento do paciente a estabilidade e posição do tubo endotraqueal devem ser verificados, antes de iniciar o isolamento dos vasos. Sob anestesia local uma pequena incisão (2 a 3 cm de extensão) transversal é feita cerca de 1,5 cm acima da clavícula, sobre a porção inferior do músculo esternocleidomastoideo, onde o músculo se divide em duas inserções. A bainha carotídea é exposta, aberta e os vasos - artéria carótida comum e veia jugular interna - são isolados. Criteriosa hemostasia é feita com bisturí elétrico (eletrocautério) para assegurar as melhores condições para a heparinização sem formação de hematomas.

Para a ECMO veno-arterial canula-se